Главное в одном абзаце
Термическая абляция (ТА) — радиочастотная (РЧА), микроволновая (МВА) и лазерная — рекомендована международным консенсусом как терапия первой линии для солидных и преимущественно солидных доброкачественных узлов щитовидной железы размером 2–4 см. Это ключевой сдвиг: раньше показания заимствовались из хирургических критериев (крупные симптоматические узлы), теперь ТА признана самостоятельным методом первого выбора. Все три технологии рассматриваются как равноправные варианты ТА.
Аннотация
Актуальность. Термическая абляция (ТА) получила признание как эффективный и безопасный метод лечения доброкачественных узлов щитовидной железы (ДУЩЖ). Однако показания и техники не стандартизированы: действующие руководства используют хирургические критерии, ориентированные на крупные симптоматические узлы, что не отражает преимуществ ТА как принципиально иного метода. Для выработки специфичных показаний и стандартизации группа экспертов подготовила настоящий консенсус.
Методы. На основе систематического обзора литературы и клинического опыта редакционная группа разработала предварительные рекомендации. Мультидисциплинарная группа из 30 экспертов оценила и пересмотрела их в ходе нескольких раундов модифицированного метода Дельфи.
Результаты. Предложено 26 рекомендаций, охватывающих показания и противопоказания, подготовку врачей, предабляционную подготовку, технику, осложнения, оценку эффективности, наблюдение и постабляционное ведение.
Заключение. Консенсус уточняет показания к ТА при ДУЩЖ и описывает технические детали и периабляционное ведение, способствуя стандартизации практики и улучшению исходов.
Основные положения
ТА рекомендуется как терапия первой линии для солидных или преимущественно солидных ДУЩЖ размером 2–4 см.
ТА крупных ДУЩЖ (>4 см) технически сложна, сопряжена с более высоким риском и меньшей эффективностью.
Для крупных ДУЩЖ (>4 см), когда операция невозможна, рекомендуется плановая поэтапная ТА.
Для симптоматических кистозных или преимущественно кистозных ДУЩЖ предпочтительна химическая абляция.
При неэффективности химической абляции кистозных ДУЩЖ альтернативой является ТА.
Введение
Узлы щитовидной железы распространены (34–66% населения по разным данным); широкое применение высокочастотного УЗИ повысило выявляемость. По китайскому исследованию (почти 7 млн человек) распространённость составила 36,9%. Около 90% узлов доброкачественные. Большинство ДУЩЖ не требуют вмешательства; лечение обычно нужно при компрессионных симптомах, косметических проблемах, загрудинном расположении или размере >4–5 см. Тиреоидэктомия остаётся традиционным методом, но имеет недостатки: повреждение тканей, рубцы на шее, ятрогенный гипотиреоз, дискомфорт — что снижает качество жизни.
За последние два десятилетия ТА стала широко применяемым методом. Лазерная абляция впервые описана в 2002 г., радиочастотная — в 2006 г., микроволновая абляция (МВА) — в 2012 г., во всех случаях с удовлетворительной эффективностью и безопасностью. Многочисленные проспективные и ретроспективные исследования подтвердили безопасность и эффективность ТА: она уменьшает объём узла, облегчает компрессионные симптомы и решает косметические проблемы при низкой частоте осложнений. В сравнении с тиреоидэктомией ТА не оставляет рубцов, обеспечивает быстрое восстановление, минимизирует риск пожизненной гормональной терапии и, по ряду работ, экономически более эффективна.
Действующие руководства заимствуют показания из хирургических критериев, ориентированных на крупные симптоматические узлы. Но ТА не удаляет узел немедленно, а при крупных узлах даёт более низкий коэффициент уменьшения объёма (КУО), меньшую частоту полного исчезновения и более высокий риск осложнений (включая разрыв узла). Напротив, относительно небольшие узлы (<2,5 см) характеризуются более высоким КУО и меньшим риском. Поэтому необходимы специфичные показания к ТА, подчёркивающие её преимущества.
Материалы и методы
Область применения. Консенсус посвящён ТА нефункционирующих ДУЩЖ и не рассматривает автономно функционирующие или токсические узлы. Целевая аудитория — специалисты, выполняющие или планирующие ТА.
Экспертная группа. 30 всемирно известных экспертов (18 из Азии, 7 из Европы, 1 из Северной Америки, 3 из Южной Америки, 1 из Африки): 9 хирургов, 17 радиологов, 1 специалист по ядерной медицине, 2 эндокринолога, 1 онколог. Критерии отбора — ≥5 публикаций по ТА узлов ЩЖ, либо ≥50 процедур в год, либо существенное участие в исследованиях чрескожной ТА опухолей.
Обзор литературы. Поиск в PubMed, Embase, Ovid, Cochrane и Web of Science за период с января 2000 г. по апрель 2024 г. В обзор включено 341 исследование по МВА, РЧА и ЛА. Риск систематической ошибки оценивался по шкале Ньюкасл–Оттава и инструменту Cochrane.
Метод Дельфи. Проведено три раунда опросов по 9-балльной шкале Лайкерта. Консенсус считался достигнутым, если >70% экспертов оценивали рекомендацию на 7–9 баллов. Сила рекомендации определялась итоговым баллом Дельфи, уровень доказательности — качеством исследований.
Как читать пометки к рекомендациям
Степень: A — сильная (Дельфи 8,0–9,0) · B — умеренная (7,0–7,9) · C — слабая (6,0–6,9). Уровень доказательности: высокий / умеренный / низкий — по дизайну и качеству исследований.
1. Квалификация оператора и повышение мастерства
Кривая обучения влияет на эффективность и безопасность ТА. Совершенствование техники должно быть поэтапным: (1) владение УЗИ шеи и анатомией; (2) биопсия узлов под УЗИ-контролем с координацией обеих рук; (3) химическая абляция смешанных/кистозных узлов до перехода к ТА; (4) гидродиссекция на основе перитиреоидных фасциальных пространств; (5) работа с оборудованием (микроволновым, радиочастотным, лазерным) — принципы, настройки мощности, зоны абляции; (6) техники абляции (фиксированный аппликатор, многоточечная, «moving-shot»); (7) прогрессия от небольших очагов (≤3 см) под руководством опытных врачей к крупным и сложным случаям (узлы у возвратного гортанного нерва, бугорка Цукеркандля).
2. Предабляционная оценка
Оценка симптомов
Компрессия может вызывать одышку, дисфагию, дисфонию; крупные узлы — косметические проблемы. Рекомендуется подробный анамнез и инструменты вроде опросника ThyPRO (и ThyPRO-39).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови и коагулограмма (для ТА обычно тромбоциты >50×10⁹/л, МНО <1,5–1,8). Функция ЩЖ (св.Т3, св.Т4, ТТГ), при подозрении на аутоиммунное заболевание — антитела (АТ-ТПО, АТ-ТГ, АТ-рТТГ). При показаниях — скрининг инфекций и оценка функции органов.
Визуализация и патоморфология
Высокочастотное УЗИ (≥7,5 МГц) для оценки узла и его связи с трахеей, пищеводом, ВГН, мышцами; TI-RADS для оценки риска злокачественности. При загрудинных узлах и подозрении на компрессию трахеи — КТ/МРТ. Обязателен патоморфологический диагноз: ТАБ с системой Bethesda, при необходимости — тест на мутацию BRAF V600E и биопсия толстой иглой. Оценка функции ВГН: гортанное УЗИ или ларингоскопия.
3. Показания и противопоказания
Ключевое показание: ТА — метод первой линии при преимущественно солидных или солидных ДУЩЖ размером 2–4 см.
При смешанных узлах без кровоснабжения солидного компонента (по ЦДК/КУЗИ) предпочтительна химическая абляция. При узлах у жизненно важных структур, где гидродиссекция затруднена, а также при крупных (>4 см) или загрудинных узлах рекомендуется плановая поэтапная ТА, если пациент отказывается от операции. Преимущественно кистозные узлы >2 см сначала лечат химической абляцией (этанол/полидоканол), при неудаче — ТА.
По узлам <2 см консенсус не достигнут: часть экспертов допускает ТА при быстром росте, симптомах, множественных узлах; другие опасаются избыточного лечения. Решение принимается совместно врачом и пациентом.
Противопоказания
Абсолютные: психические расстройства/нарушения сознания, мешающие сотрудничеству; невозможность разгибания шеи; высокий риск кровотечения (тяжёлая коагулопатия, тромбоциты <60×10⁹/л); тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность. Относительные: крупные узлы >4 см; крупные загрудинные узлы; невосстановленная дисфункция ВГН (ТА контралатеральной доли не рекомендуется).
4. Предабляционная подготовка
Обязательны обучение пациента и письменное информированное согласие: пациента информируют о ходе процедуры, преимуществах, ограничениях и возможных осложнениях. Интервенционный кабинет должен быть чистым, оснащённым мониторингом и подачей кислорода; подготовлены УЗ-оборудование с высокочастотными датчиками, аппаратура для абляции и расходники для гидродиссекции; в наличии — средства и оборудование для неотложной помощи (сердечно-сосудистые препараты, интубация, дефибриллятор).
5. Процедура абляции
Анестезия и гидродиссекция
Местная анестезия кожи и капсулы ЩЖ; анестетик не вводят вблизи хода ВГН. Гидродиссекция на основе перитиреоидных фасциальных пространств настоятельно рекомендуется во всех случаях: расстояние изоляции ≥5 мм, поддерживается непрерывной инъекцией. Три пространства: переднее, заднее и паратрахеальное — выбор по расположению узла.
Технические параметры
| Метод | Активный наконечник | Мощность |
|---|---|---|
| МВА (микроволновая) | антенна 0,3–0,5 см | 30–40 Вт |
| РЧА (радиочастотная) | электрод 0,7–1,0 см | 40–60 Вт |
| ЛА (лазерная) | волокно 300 мкм, игла 21G | 3–5 Вт (1200–1800 Дж) |
Стратегия и контроль
ТА начинают с глубокой части узла, продвигаясь к поверхностной, чтобы пузырьки газа не маскировали остаточные участки. При двусторонних узлах сначала обрабатывают более безопасную сторону (дальше от ВГН), к контралатеральной переходят только после подтверждения функции ВГН. Рекомендуется конформная абляция — зона точно повторяет контуры узла. Непосредственную эффективность оценивают по КУЗИ (полная абляция = зона без накопления контраста полностью покрывает узел); функцию ВГН контролируют высокочастотным УЗИ. После процедуры — наблюдение не менее 30 минут с мониторингом.
6. Постабляционное ведение
Наблюдение через 1–3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. Обычное УЗИ контролирует размер зоны абляции; остаточные очаги/рецидив проявляются повышенной васкуляризацией при ЦДК (при необходимости — КУЗИ/МПВ), при подтверждении и сохранении симптомов рекомендуется повторная ТА. В течение 12 месяцев — хотя бы однократное исследование функции ЩЖ; при длительной дисфункции — консультация эндокринолога.
7. Эффективность
Эффективность и безопасность ТА подтверждены рандомизированными, когортными исследованиями и сериями случаев. Успешной ТА считается достижение одного из критериев: ① полная абляция; ② КУО ≥50% в течение 12 месяцев; ③ исчезновение или значительное облегчение симптомов. ТА эффективно облегчает симптомы и улучшает качество жизни.
8. Осложнения
ТА — безопасный метод с низким риском осложнений. Их делят на большие (повреждение нервов, трахеи/пищевода, разрыв узла, стойкая дисфункция ЩЖ), малые (кровотечение, ожоги кожи, преходящая дисфункция) и побочные эффекты (боль, отёк, лихорадка и др.); а также по времени — периоперационные, краткосрочные (до 30 дней) и долгосрочные.
Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН)
Частота 0,94–5,1%, в большинстве преходящее (разрешается за 3–6 мес), стойкое — редко (0–0,7%). Ключ к профилактике — гидродиссекция и контроль мощности вблизи ВГН. Полезны нейротропные препараты, введение холодной изолирующей жидкости, голосовой тренинг.
Разрыв узла щитовидной железы (РУЩЖ)
Редкое (0,2–2,0%), но серьёзное осложнение: распирающая боль, отёк, покраснение, иногда лихорадка. Чаще при крупных узлах и при локальном давлении на зону. У большинства пациентов излечивается консервативно (НПВП, покой, при необходимости — аспирация под УЗИ).
Кровотечение и редкие осложнения
Кровотечение — самое частое малое осложнение (1,02–17,0%): помогает пункция под УЗИ-контролем в реальном времени, компрессия шеи 30 минут, при активном кровотечении — ТА кровоточащего сосуда. Редкие осложнения (ожоги кожи, некроз трахеи, синдром Горнера, повреждения плечевого сплетения/блуждающего/наружного гортанного нерва) связаны с непредвиденным термическим повреждением; профилактика — адекватная гидродиссекция и контроль теплового поля.
Заключение
Консенсус содержит 26 рекомендаций по ТА при ДУЩЖ, повышающих доступность, безопасность и стандартизацию метода. Ограничения: географический дисбаланс (высокая доля экспертов из Азии, где ТА применяется шире) и опора части рекомендаций на экспертный опыт и ретроспективные данные ввиду ограниченности высококачественных исследований. Консенсус может быть обновлён через 5–10 лет по мере накопления данных.
Все 26 рекомендаций
Степень: A — сильная, B — умеренная, C — слабая. Далее — уровень доказательности.
ТА при ДУЩЖ требует высокого уровня технических навыков; операторам рекомендуется поэтапный путь: УЗИ шеи → диагностика узлов → биопсия → техники абляции. (A · умеренные)
Оценка симптомов, связанных с ДУЩЖ, обязательна перед ТА. (A · высокие)
Перед ТА — рутинные лабораторные исследования: функция ЩЖ, общий анализ крови, коагулограмма. (B · высокие)
Для оценки узла и его связи с окружающими структурами рекомендуется высокочастотное УЗИ. (A · высокие)
Пациентам с загрудинными ДУЩЖ рекомендуется КТ или МРТ шеи и грудной клетки. (B · умеренные)
Оценка функции ВГН: без нарушений голоса — гортанное УЗИ; при нарушениях голоса — ларингоскопия. (A · высокие)
ТА рекомендуется как метод первой линии при смешанных или солидных ДУЩЖ размером 2–4 см. (B · высокие)
По рутинной ТА узлов <2 см консенсус не достигнут; возможна в отдельных случаях (быстрый рост, симптомы, множественные узлы) после обсуждения с пациентом. (C · умеренные)
Плановая поэтапная ТА — метод для узлов у жизненно важных структур (где гидродиссекция затруднена), крупных (>4 см) или загрудинных узлов. (B · высокие)
Симптоматические кистозные/преимущественно кистозные узлы сначала лечат химической абляцией, при её неэффективности — ТА. (A · высокие)
Письменное информированное согласие обязательно перед ТА. (A · высокие)
Обучение пациента перед ТА повышает готовность, снижает тревожность и улучшает сотрудничество. (A · высокие)
Нужны чистый интервенционный кабинет, высокочастотное УЗ-оборудование, аппаратура для абляции и средства неотложной помощи. (A · высокие)
Перед ТА — УЗИ для плана процедуры (определение целевых узлов и порядок при множественных). (A · высокие)
Перед ТА рекомендуется местная анестезия кожи и капсулы ЩЖ. (A · высокие)
ТА выполняется методично: от глубокой части узла к поверхностной. (A · умеренные)
При двусторонних узлах сначала — более безопасная сторона (дальше от ВГН); переход к контралатеральной только после подтверждения функции ВГН. (A · умеренные)
Гидродиссекция на основе перитиреоидных пространств — ключ к безопасности ТА, выполняется во всех случаях. (A · умеренные)
Для ДУЩЖ рекомендуется конформная ТА (зона повторяет контуры узла). (A · умеренные)
Для оценки эффективности ТА — УЗИ в B-режиме, ЦДК, КУЗИ или МПВ (по ресурсам и предпочтениям). (A · умеренные)
Для оценки функции ВГН во время и после ТА рекомендуется высокочастотное УЗИ. (A · высокие)
После ТА — регулярное наблюдение (УЗИ и/или функция ЩЖ) через 1, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. (A · умеренные)
Успешная ТА = один из критериев: ① полная абляция; ② КУО ≥50%; ③ исчезновение/значительное облегчение симптомов. (A · высокие)
Для снижения риска повреждения ВГН — гидродиссекция и контроль мощности абляции. (A · умеренные)
При активном кровотечении для гемостаза — ТА; при лёгком — гемостатические препараты и местная компрессия. (A · умеренные)
Для профилактики разрыва узла информировать пациентов избегать локального давления на узел после ТА, особенно при крупных узлах. (B · умеренные)
Комментарий ECO Medical
Консенсус рассматривает микроволновую (МВА), радиочастотную и лазерную абляцию как равноправные варианты термической абляции и относит их к терапии первой линии при солидных доброкачественных узлах 2–4 см. Для МВА заданы конкретные технические параметры: антенна с активным наконечником 0,3–0,5 см и мощность 30–40 Вт — режим, поддерживаемый аппаратом SABERWAVE.
Документ не сравнивает методы между собой и не заявляет о превосходстве какого-либо из них — он подтверждает признание МВА как метода первой линии на уровне международного экспертного консенсуса. Материал носит информационно-справочный характер для специалистов.
Источник: Cao S.-L. et al. International expert consensus on thermal ablation of benign thyroid nodules (2025 edition). International Journal of Surgery (2026) 00:1–15. DOI: 10.1097/JS9.0000000000004824. Открытый доступ на условиях CC BY 4.0. Перевод подготовлен ECO Medical для ознакомления специалистов; при цитировании ссылайтесь на оригинальную публикацию. Сокращения: ТА — термическая абляция, ДУЩЖ — доброкачественные узлы щитовидной железы, КУО — коэффициент уменьшения объёма, ВГН — возвратный гортанный нерв, РУЩЖ — разрыв узла щитовидной железы.